强迫症(obsessive-compulsive-disorder，OCD)属于焦虑障碍的一种类型，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动，反反复复侵入患者的日常生活。

　　OCD的终身患病率达到了1%~3%[1]，其中半数以上25岁之前发病。

　　患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。

　　OCD的病因学和病理生理学基础尚未完全清楚，根据已有的脑成像研究表明，OCD的神经病变主要有两大区域：

　　一是皮质-纹状体-丘脑-皮质(cortical-striatum-thalamic-cortical，CSTC)环路的结构与功能异常;

　　二是背外侧前额叶-纹状体-丘脑环路(执行环路)的结构与功能异常[2]。

　　强迫症患者存在 CSTC 环路异常的假说于1986 年被提出，该环路包括的脑区有眶额叶、扣带回、纹状体、丘脑和颞叶、边缘叶等;该理论认为强迫症的原发部位是纹状体(尤其是尾状核)，纹状体功能异常导致丘脑对信息处理的门控功能缺陷，最终导致眶额叶和前扣带回的高度激活，从而出现强迫性思维和非特异性焦虑的典型症状。

　　随着越来越多的研究出现，CSTC 假说已经不能很好地解释研究得出的结果。

　　所以有研究者提出背外侧前额叶-纹状体-丘脑环路(执行环路)。这一环路包括了前额叶(背外侧前额叶、背内侧前额叶、腹侧前额叶、额极)、顶叶、颞枕叶等。目前认为该环路在行为抑制、反应抑制和执行加工中起着重要作用，该环路的异常会导致患者行为协调能力降低，从而出现重复性行为。

　　当前针对强迫症的治疗主要有药物治疗、认知行为治疗、心理治疗，但药物治疗有着很强的副作用，导致很多患者因不能耐受药物的副作用而放弃治疗或过早中断治疗。

　　心理治疗和认知行为治疗的方法容易得到患者的认可，但需要建立起良好的医患关系，需要比较长的时间，起效较慢，并且不太容易获得[3]。

　　近年来，研究者开始使用立体定向手术、深部脑刺激和重复经颅磁刺激等局灶性神经调节干预术治疗抗药性OCD。

　　前两种技术属于侵入式的神经外科手术，对大脑具有一定程度的创伤性;而rTMS技术具有非侵入性、无痛、无创、安全等特点，其原理是将电磁脉冲信号透过颅骨传送到大脑皮层，刺激特定脑区的神经以达到治疗效果。

　　自从1997年Greenberg等[4]首次报道TMS治疗OCD的研究，后来有大量国内外学者尝试使用rTMS对OCD的进行治疗研究。根据目前已有的神经影像学研究，TMS在治疗强迫症的研究过程中，治疗位点大部分集中在背外侧前额叶皮层(DLPFC)，眶额皮层(OFC)及辅助运动区(SMA)。

　　但因为各个研究在设计、TMS刺激参数和方法不一致，产生了很多不一致的结果，因此目前对于TMS治疗强迫症还没有一个很好的推荐治疗方案，当前的Mate分析也只是对未来临床研究提出发展性意见，例如：

　　何小燕等[5]对纳入的16篇双盲随机对照临床研究进行Mate分析，所纳入的研究治疗位点大部分位于DLPFC区，高频和低频均有治疗效应，并且治疗过程中副反应较小，耐受性较好，提示rTMS在治疗强迫症患者中有积极作用。

　　而Simone Rehn等[6]的一篇Mate分析中，通过纳入了一些较新的临床研究，认同rTMS治疗强迫症的效果，但认为临床中仍需要通过更多的研究来寻找更合适的治疗参数，同时建议治疗位点定位在辅助运动区(SMA)，并且最好能做大于12周的疗效跟踪，以便更好的评估其疗效。

　　参考文献

　　1、De Bruijn C , Beun S , De Graaf R , et al. Subthreshold symptoms and obsessive–compulsive disorder: evaluating the diagnostic threshold[J]. Psychological Medicine, 2010, 40(06):989-997.

　　2、曾敏怡, 卢宁. 强迫症脑成像研究进展[J]. 华西医学, 2017(12):1950-1954.

　　3、Foa E B, Liebowitz M R, Kozak M J, et al. Randomized, Placebo-Controlled Trial of Exposure and Ritual Prevention, Clomipramine, and Their Combination in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder.[J]. American Journal of Psychiatry, 2005, 162(1):151.

　　4、Greenberg B D, George M S, Martin J D, et al. Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study.[J]. Am.j.psychiatry, 1997, 154(6):867-9.

　　5、何小燕, 侯彩兰, 贾福军. 重复经颅磁刺激治疗强迫症随机对照双盲研究的meta分析[J]. 中国心理卫生杂志, 2018, 32(7).

　　6、Rehn S , Eslick G D , Brakoulias V . A Meta-Analysis of the Effectiveness of Different Cortical Targets Used in Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)[J]. Psychiatric Quarterly, 2018.