重复经颅磁刺激技术(rTMS)治疗抑郁症九大常见问题解析

　　一、rTMS治疗抑郁症疗效有多好?

　　经颅磁刺激已有30年的发展历史，无数的科研及临床试验证明了其有效性。2008年美国FDA批准经颅磁刺激治疗药物难治性抑郁症，并得到了全球神经科、精神科、康复科医生的广大认可。它目前是美国FDA批准的唯一的非系统性非侵入性治疗抑郁症的疗法，尤其适用于曾经用过抗抑郁药物而疗效不佳的成人患者。这些患者平均已尝试过四种抗抑郁药，并且至少完成过一种完整用药疗程。在临床实验中，这样的患者平均每两位中就有一位获得显著症状改善，平均每三位患者中就有一位症状完全消失。

　　二、rTMS刺激大脑哪个部位治疗抑郁最有效?

　　在2014年之前发表的61篇pubmed论文涉及了这一问题，结果显示高频rTMS(HF rTMS)刺激左背外侧前额叶皮质和低频rTMS(LF rTMS)刺激右侧背外侧前额叶皮质可能改善抑郁症状，其中左背外侧前额叶皮质是rTMS刺激的最佳部位，也是目前最常选用的刺激部。PubMed中关于TMS治疗抑郁有效性和耐受性的RCT研究和Meta分析很多，反复验证TMS治疗抑郁症有效。美国的APA，加拿大的CANMAT以及WFSBP都认可TMS改善抑郁的效果。欧洲的芬兰(theFinnish Medical Association since 2010)、塞尔维亚(the Serbian Ministry of Health since 2011)、德国(the GermanInstitute of Medical Documentation and Information since 2014)对TMS治疗抑郁症给出了A级评价。

　　三、为什么抑郁症的TMS治疗以左侧为主?

　　1、抑郁症患者以左侧脑血流量和代谢率降低为主;

　　2、左侧大脑半球主管人正性情绪，高频rTMS可以增强正性情绪;

　　3、抑郁症患者5-HT降低，左侧高频rTMS可以促进5-HT释放。

　　四、rTMS的疗效与抗抑郁药物疗效比较起来如何?

　　目前还很难将经颅磁刺激与抗抑郁药物直接比较疗效，因为参加临床实验的患者群体不同。在FDA认证的临床实验中患者都是已经用抗抑郁药物治疗后多次无效的，而几乎所有的抗抑郁药都被批准作为一线疗法。在临床对照实验中，经颅磁刺激治疗后症状显著改善的患者人数是安慰治疗组的三倍。

　　需要声明的是，抑郁症本身是可致死性疾患，无论用任何方法治疗，医生及患者都应注意症状恶化的征象。

　　五、rTMS能不能取代药物治疗?

　　众所周知目前的抗抑郁药物或多或少都有一些不良反应，长期用药会造成不可逆的损伤甚至导致死亡。TMS相对药品来说不良反应更小，那么它能够代替药物吗?虽然有一例研究表明，rTMS改善抑郁的效果不逊于氟西汀，而且启动比氟西汀更快。但是并没有更多证据支持它能取代药物治疗。目前FDA认证批准其用于抗抑郁药无效或效果不佳的患者。鉴于它的安全优势，相比于某些安全及耐受负担大的药物类别，经颅磁刺激也可以用于更早的疾病阶段。抗抑郁药物配合经颅磁刺激治疗能取得更好的治疗效果!

　　六、rTMS治疗抑郁疗效能持续多久?

　　一项发表于《临床精神病学杂志》(J Clin Psychiatry,September 16 2014)的研究显示，大部分对TMS治疗产生应答的难治性抑郁患者在为期1年的随访中仍处于较理想的状态。

　　美国美色岛焦虑抑郁中心主任David Dunner及其同事报告称，在257名接受TMS治疗的急性期抑郁患者中，有68%在12个月的随访期内症状仍较前改善，而45%则实现完全缓解。

　　“这些受试者都是难治性抑郁患者，他们的病情改善来之不易。TMS不仅在急性期内的30次治疗中为患者带来获益，对于很多患者而言，治疗效果的持续时间超过了1年。”本项研究的初步长期结果首次发布于2013年美国精神病学会年会。

　　七、影响疗效的主要因素有哪些?

　　1、操作人员的技能水平：是否正确选择治疗频率，是否正确放置线圈切面及刺激部位，是否根据患者情况调整治疗方案。

　　2、疗程不足则疗效较差：Lam等(2008)再分析至少一种抗抑郁药难治的抑郁症病人，共24篇随机对照研究(1092例病人)，多数研究只治疗1～2周，仅5篇研究治疗3周以上，结果rTMS比假装治疗中度增加有效率(25%∶9%)和缓解率(17%∶6%)，效量0.48,接近0.5的中度效量，效量较低可能与疗程不足有关。Fitzgerald等和O’Reardon等报告，rTMS治疗4～6周以上优于治疗2～4周的疗效，当rTMS治疗延长至12周时，有效率再增加20%[2]。一项再分析比较了近年和早年rTMS前额区治疗抑郁症的研究，发现近年比早年的研究使用的rTMS次数多(≥20次∶10次)，抗抑郁疗效好。

　　3、疗效预测：Daskalakis对60例难治性抑郁症病人(54例重性抑郁症，6例双相抑郁症)用单脉冲rTMS估价皮质兴奋性，结果发现，右半球兴奋性与症状严重度(由Beck抑郁自评问卷和简明精神病量表评定)呈正相关，左运动皮质兴奋不足预示rTMS疗效较差，特别是忧郁症状突出的病人。

　　八、在治疗中如何判定治疗效果?

　　根据不同疾病评价指标不同，如抑郁症和焦虑的患者可以使用Beck抑郁量表、Hamilton-17评定、Hamilton焦虑量表对患者进行评定。

　　九、孕期抑郁能否应用经颅磁刺激治疗?

　　2015年，希腊，雅典——新研究发现，经颅磁刺激(TMS)可显著降低孕期女性的重性抑郁症状，对于不愿接受抗抑郁药治疗的孕期女性来说或是一种安全有效的治疗措施。相关研究发表于第12届世界生物精神病学大会上。

　　由于TMS治疗孕期抑郁症缺少大样本的临床研究，所以，对于TMS技术在孕期抑郁症方面应用的推广还任重道远。